河北省徐水县妇幼保健医院　　于慧先

　　孙××，38岁农民。主诉：停经3月，阴道出血5天未净。两天前，曾到某上级医院治疗过，因阴道出血未做阴道检查，给

止血药治疗不见好转。来我院门诊检查：

　　月经，15岁初潮，以往月经规则，4－5/28－30天左右，经量中等。近三月已停经，此次出血5天，尚未干净。量少、色暗

红，伴腰酸。

　　 23岁结婚足月顺产二次。做过输卵管结扎术。

　　 查体：血压130/90mmHg,P84次/分，心肺（－）。妇查：已婚经产外阴，阴道有少量血液排出，宫颈光滑着色，子宫稍大

质软，如孕7周大小，双附件（－）。拟诊：宫内孕7周，第三胎先兆流产。门诊大夫在外阴消毒下做了吸宫术，术中吸出蜕膜

组织，未见绒毛，术中阴道出血不多，术后无不适。因未见到绒毛组织，怀疑宫外孕，建议留院观察。

　　次日查房，患者高兴地说她已好了，要求出院。查：T39.6℃，P102次/分，Bp90/50mmHg,患者面颊红润，眼睑苍白，舌质

淡，化验结果：血色素6.5g，WBC/5000mmз,中性85，又急查血色素为5.5g。询问术者并查阅病历及询问患者本人，均答复术

后出血不多。考虑有内出血，初步印象：1.宫外孕；2.子宫穿孔。及时做了妇科检查：宫颈举痛，后穹窿触痛。子宫有漂浮或

子宫右后上方可触及约12×10×8cm大小囊性包块。包块再次触摸消失。在外阴道消毒情况下行后穹窿穿刺，术中抽出不凝血约

10ml，此时患者大汗淋漓，血压50/0mmHg，呼吸困难，及时经人工呼吸，心脏按压，氧气吸入，验血型合血交叉配血，静脉输

液，急入手术室，剖腹探查。术前诊断：为宫外孕。术中所见：腹腔陈旧出血约1500ml，有陈旧血块，部分大网膜，肠管，子

宫右侧角均被一个紫红色胎盘组织粘连在一起呈囊腔状，上面附有胎膜，胎膜已破，胎儿已排出腔外，清理腹腔积血，近胎盘处

结扎脐带取出如孕3个月大小的死胎（约10cm大小），结扎出血点。因怕剥离胎盘造成肠管等脏器损伤而将胎盘留在原处。清理

腹腔，查无出血，逐层关闭腹壁各层。术中术后总计输血1200ml。术中肌注青链霉素，仅发热38.5℃－37.5℃4天。术后一期

愈合。为了预防感染，14天出院。术后随访患者13年。一般情况较好，只是血压偏高，150/100mmHg。其父有高血压史，可能

与遗传有关。

　　讨论：

　　 一、诊断问题：腹腔妊娠是一种少见而最为严重的异位妊娠，其发病率为1：15000次分娩，母亲死亡率占10%。胎

儿死亡率占50%。

　　 腹腔妊娠是指妊娠位于子宫、输卵管及阔韧带以外谓之。本病例剖腹探查已妊娠三个月，胎囊着床部位与上述三者之外，

足以诊断为腹腔妊娠，但对其原发性与继发性不得而知。

　　 腹腔妊娠一经确定，就应立即剖腹手术，取出胎儿，胎盘可据其大小、着床部位决定取出或留置腹腔。孕妇一般无特殊

主诉，有时患者表现为恶心呕吐、嗳气、便秘，腹泻或腹痛，给诊断增加了困难。只要认真细心查子宫大小与孕月不相符，同时

可触到宫旁囊性包块。再结合先进的科学手段，如B超，可见胎囊或胎儿胎心。就可早期诊断。

　　 此病人曾在上级医院就诊，门诊医生因阴道出血未做妊娠检查，只给开了简单止血药，处理显然不够妥当。吸宫术者，术

前未能触及到胎囊，说明检查也不够认真仔细。应以此做为经验教训：对育龄妇女，有继发性不孕或有女扎，粘堵术者，如有明

显停经史（或无明显停经史）出现不规则的阴道出血，下腹痛或盆腔短期内出现包块或增大时，应提高对异位妊娠的警惕性。除

应详细的询问病史并做详细的妇科检查外，还需酌情做一些化验和进一步的辅助检查，包括血常规、尿妊娠试验，B型超生实时

显象，诊断刮宫及剖腹探查等，以便进一步早期明确诊断，早期处理，保护母亲安全。

　　 二、处理：妊娠晚期可出现假临产症状，经腹可触及胎儿肢体，有时可触及2－2 1/2月大小的子宫体，胎儿位置多为横位，

先露部常常位于骨盆入口之上，窟窿部可触及胎头位于子宫体外。胎儿存活时可听到母体的血管杂音，多数学者认为，孕妇一经

确诊，就应立即剖腹取出胎儿，胎盘可根据情况，①取出；②暂留在腹腔，以后手术；③留在腹腔让其吸收；④给氨甲蠂呤以促

胎盘吸收。手术最理想的方法是摘除整个胎囊。但如果胎盘种植部位血供累及大血管或累及其它重要脏器，手术切除可造成不可

制止的大出血　，甚至造成母亲死亡。仅当胎盘种植于子宫后面及阔韧带内，钳夹子宫及卵巢动脉能达到完全止血时，才考虑摘

除胎盘。摘除胎盘前，结扎所有的分支动脉极为重要。

　　 当考虑摘除胎盘会影响孕妇的安全时，正确的处理方法是将胎盘留在原处，然后再决定第二次摘除胎盘问题。如胎盘范围

小，可考虑任其自行吸收。此病例胎盘范围小，摘除胎盘有可能损伤肠管，故留在腹腔。术后给大剂量的抗菌素治疗，术后无感

染。术后随访患者无明显异常。

　　 关于用氨甲蠂呤的治疗问题。据文献报导剂量12.5mg 1/日共5天。因氨甲蠂呤能破坏滋养层活性，促进胎盘吸收。也便于

第二次手术摘除胎盘。如需第二次手术摘除胎盘，宜在产后9月进行，这时胎盘血管已退化，可减少出血。腹腔妊娠我们经历的

较少，此药也没用过，只据文献做一下介绍。

　　 关于自体输血问题：此病历没有自家输血，其原因：为患者发烧39.6℃，化验中性85，考虑有感染，腹腔积血有沉积黑血

块，内出血时间长＞24小时，更主要一点，胎儿已3月大小，血中混有羊水，自家输血会引起羊水栓塞，导致DIC，因此不宜自

家输血。

　　 参考文献：
　　1.《实用妇产科学》异位妊娠第五节（张惜阴、王淑贞）P206
　　2.《妇产科病案》人民卫生出版社出版。P150