《中华名医协会登记表》
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姓 名：
英文名或拼音（ ）
性 别：
出生： 年 月
照
片
籍 贯： 国 省（自治区） 市（县）
民 族：
最高学历：
任职单位：
职 务：
职 称：
详细通讯
地 址：
邮 编：
传 真：
电话（含区号）：
服务种类：临床/管理/研究/教学/其它
专业科目：
本人愿意受聘（请打"√"选择） □会员 □理事 □（特约）研究员
个
人
简
历
荣誉与奖励：
需要办理的事务及手续：
本登记表概不退，请自留底稿！（请用正楷填写，以免认错）
签名： 日期：
